保障老年健康,应对老龄化挑战


发布时间: 2019-07-26


2016年6月27日,人力资源和社会保障部办公厅发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发[2016]80号),首批15个试点城市先后展开了探索,非试点地区也自发进行了建立长期护理保险制度的尝试。2019年3月,李克强总理在政府工作报告中指出,“扩大长期护理保险制度试点,让老年人拥有幸福的晚年。”可以预期,长期护理制度的覆盖范围将从当前的数十个地区进一步增多。

试点三年来,各地已经积累了丰富的经验,在发展实践中也遇到了各自的问题。为了更好地在人口老龄化压力下保障老年人口健康,实现更好的保障民生与健康中国的目标,未来的长期护理制度需要解决当前试点中存在的关键问题。

(一)明确保障对象

由于2016年人力资源和社会保障部在《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》中,并未对长期护理作出明确界定,导致制度保障对象与受益群体至今并未明确。回顾长期护理保险制度发展三年的历程,各试点地区对长期护理的理解有着明显的差异。是否包含生活照料,是分歧的关键所在。

以世界卫生组织(WHO)长期护理定义为例:“使老年人免于因身体或精神原因造成的、可以保持尊严的生活下去的体系”。显然,WHO的界定包括生活照料,而不仅限于医疗护理。在各地试点中,长期护理保险制度和包含照料体系的长期照护制度均有城市在探索,两者的保障对象与预期目标完全不同。

一般来说,人群按照失能程度不同可以分为五级:完全失能、重度失能、中度失能、轻度失能和自理。保障完全失能与重度失能者是任何长期护理制度的必然目标,但未来的长期护理制度是否只需要保障这一个群体?这是长期护理制度建设必须回答的问题。

(二)明确实现方式

长期护理和居家养老的实现方式相近,主要分为机构、社区与居家三种情况。还有部分形式介于上述三者之间,如社区和居家的融合等,如近年来出现的“时间银行”等。在上述三种主要方式中,采用何种方式实现长期护理制度以及长期护理制度设计的补偿机制等因素,都将深刻地影响长期护理需求。

不同的制度形式将面临着不同的困难:如果严格实行基于医护机构的失能保障,可能导致更多不符合条件的群体试图通过种种手段涌入制度——是否被制度保障之间将存在着巨大的福利差距,易导致福利陷阱;如果考虑生活照料,那么可能遇到的困难是泛福利化,所有的群体都可能在制度的诱导下产生照料需求。因而,合理确定制度的实现形式至关重要。

(三)明确护理标准

在明确保障对象与实现方式的基础上,长期护理制度还需要明确护理标准,尤其是关键的失能(失智)认定标准。三年来,各地试点中已经产生了数量繁多的失能认定标准,日常生活能力、护理等级认定、残疾等级认定、WHODAS、卡氏评分等多套标准均在实践中有所体现。如果任由标准不一现象继续扩展,当构建全国长期护理保险制度时,必将面临着巨大的便携性挑战。

(四)明确筹资机制

在各地实践中,现有长期护理保险(照护保险)试点以失能、生活不能自理为主体,以分级护理、分级给付与提供护理服务为主要保障方式。制度主要责任在于分担失能老人的社会护理服务与护理费用。对于构建中的长期护理制度而言,如何明确各方责任进而合理分担筹资成本,是构建制度的必然要求。

各地实践中提出了如下问题,需要从制度设计的层面加以明确:一是制度是单独构建还是作为医疗保险(或养老保险)的延伸;二是各级财政与单位如何合理分担筹资成本;三是个人缴费责任分担;四是关于居民和特殊脆弱群体的分担与财政转移支付探索问题。总的来看,制度启动阶段的经费筹集、制度长期可持续性与特殊脆弱群体保护,是制度设计的关键问题。

(五)制度需要顶层设计

三年来,长期护理保险制度面临的主要问题有二:一是碎片化(制度林立、城乡不一、标准各异);二是护理服务能力不足,无论是机构数量还是从业人员。实际上,由于试点是以人力资源和社会保障部颁发文件形式展开,而实践中长期护理制度需要众多政府部门的统筹协调:国家医疗保障局、国家卫健委、民政部、财政部与各级地方政府均需承担一定责任,如何整合现有制度并协同发展是保障老年健康并实现健康中国目标,这需要从顶层设计的高度来考虑未来的长期护理制度。

最后,动员全社会的力量也是未来长期护理制度的天然发展方向,这同样需要从顶层设计的高度来构建长期护理制度——以汇聚商业保险机构、专业护理机构与社区、组织等诸多营利、非营利组织、家庭以及个人的力量,共同面对老龄化的挑战。